上海市民吳某赴海南旅游，“猝死”在一家賓館的溫泉池內(nèi)，家屬向保險(xiǎn)公司索賠遭拒，遂訴至法院。昨天上午，浦東新區(qū)法院金融庭當(dāng)庭判決保險(xiǎn)公司賠付吳某家屬保險(xiǎn)金13萬元。

去年8月下旬，47歲的吳某參加單位組織的帶薪休假海南游。單位委托上海某旅行社為所有參加休假旅游的人員購買了旅游綜合意外傷害險(xiǎn)。8月27日21時(shí)許，吳某下榻賓館泡溫泉，不久被人發(fā)現(xiàn)仰躺在溫泉池底，于是將他救起，但他經(jīng)搶救無效死亡。事發(fā)后，經(jīng)當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)勘驗(yàn)，排除了他殺、自殺等，最后結(jié)論為“猝死”。

此后，吳某的家屬向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，去年10月保險(xiǎn)公司作出理賠結(jié)案通知書，拒絕賠付，理由是被保險(xiǎn)人身故原因?yàn)?ldquo;猝死”，不予給付意外身故保險(xiǎn)金。今年1月，吳某的家屬向浦東新區(qū)法院起訴，要求法院判令保險(xiǎn)公司按合同約定支付意外保險(xiǎn)金13萬元、賠償律師代理費(fèi)5000元。

法庭上，保險(xiǎn)公司一再陳述“猝死”不是保險(xiǎn)合同約定的理賠情況。所謂“猝死”是指因潛在的自然疾病突然發(fā)作、惡化所造成的急速死亡，因此不屬于保險(xiǎn)合同約定的“非疾病的使身體受到傷害的意外事件”，所以保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。此外，吳某家屬要求保險(xiǎn)公司承擔(dān)律師費(fèi)也無法律依據(jù)。

吳某家屬卻認(rèn)為，保險(xiǎn)公司的理解是狹隘的，“猝死”并非一定是疾病的“猝死”，還應(yīng)包括不明因由的意外死亡，保險(xiǎn)公司以吳某“猝死”不屬于合同約定的意外事件而拒賠，理由不充分，且保險(xiǎn)免責(zé)條款中也沒有明確規(guī)定。

法院認(rèn)為，保險(xiǎn)合同未直接約定猝死是否屬于承保范圍或免責(zé)范圍，所以應(yīng)根據(jù)被保險(xiǎn)人的死亡是否屬于承保的意外傷害或免責(zé)條款中所約定的“既有疾病的急性發(fā)作”加以認(rèn)定。根據(jù)《保險(xiǎn)法》和涉案保險(xiǎn)條款的有關(guān)規(guī)定，受益人在索賠時(shí)原則上應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)事故性質(zhì)、原因和損失程度的證明責(zé)任。

在本案中，涉案保險(xiǎn)事故發(fā)生后，原告方已經(jīng)及時(shí)通知了被告，并向被告提供了被保險(xiǎn)人的生前全部病史，對(duì)被保險(xiǎn)人不存在潛在疾病完成了自己的初步證明義務(wù)。在此情況下，被告不能舉出相反證據(jù)證明其所主張的被保險(xiǎn)人死亡是由潛在疾病所致，故被告應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果，承擔(dān)全部保險(xiǎn)金賠付責(zé)任。

至于吳某家屬要求保險(xiǎn)公司支付律師費(fèi)的請(qǐng)求，因律師費(fèi)未在雙方合同中明確，故法院不予支持。(陳瓊珂)